Plano de saúde pode descredenciar clínicas, hospitais e laboratórios?

Especialista esclarece o que diz a lei diz acerca do desligamento e quais são os direitos do paciente

A rede credenciada é um dos principais critérios na escolha de um plano de saúde. Hospitais de referência, laboratórios próximos e médicos de confiança pesam tanto quanto o valor da mensalidade. Por isso, o descredenciamento de prestadores costuma gerar insegurança entre beneficiários e levanta uma dúvida recorrente. Afinal, planos de saúde podem descredenciar clínicas, hospitais e laboratórios durante a vigência do contrato?

A legislação brasileira admite o descredenciamento, mas impõe regras rigorosas. A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, estabelece que a operadora assume um compromisso contratual com o consumidor ao divulgar sua rede assistencial. O artigo 17 da norma determina que a substituição de prestadores somente é válida quando não houver prejuízo ao atendimento e desde que sejam observados critérios objetivos.

“O artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde é claro ao afirmar que a substituição de hospitais, clínicas ou laboratórios deve ocorrer por prestadores equivalentes e com comunicação prévia ao consumidor. A lei busca preservar a continuidade do tratamento e alterações unilaterais que fragilizam o acesso do paciente aos serviços contratados”, explica o advogado Thayan Fernando Ferreira, especialista em direito da saúde e direito público, membro da Comissão de Direito Médico da OAB-MG e diretor do escritório Ferreira Cruz Advogados.

Na prática, o descredenciamento só é considerado regular quando três condições são atendidas simultaneamente. Primeiro a substituição por outro prestador de mesma capacidade técnica e assistencial, também a comunicação ao beneficiário com antecedência mínima de 30 dias e por último a inexistência de pacientes internados ou em tratamento contínuo no local que será retirado da rede. 

A situação muda de figura quando o beneficiário já está em acompanhamento médico. “A jurisprudência consolidou o entendimento de que o plano não pode interromper tratamentos em curso. Mesmo havendo descredenciamento, o atendimento deve ser mantido até a alta médica. Esse entendimento decorre não apenas da Lei nº 9.656/98, mas também da aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que veda práticas abusivas e cláusulas que coloquem o usuário em desvantagem excessiva”, acrescenta Thayan.

Existem hipóteses excepcionais em que o descredenciamento pode ocorrer sem a observância integral do prazo de 30 dias, como nos casos de fraude, infrações sanitárias graves ou irregularidades fiscais do prestador. Ainda assim, a operadora precisa garantir alternativa equivalente ao consumidor. “A lei não autoriza o plano a simplesmente direcionar o paciente para qualquer outro estabelecimento já existente na rede. É obrigatória a inclusão de um prestador substituto compatível, sob pena de ilegalidade”, ressalta o advogado.

Quando essas regras são descumpridas, o descredenciamento pode ser considerado ilegal e abusivo. Estudos de entidades de defesa do consumidor mostram que a redução da rede por motivos exclusivamente econômicos, sem preocupação com a qualidade e a continuidade do atendimento, é uma das principais causas de judicialização na saúde suplementar. Nesses casos, o beneficiário pode recorrer à ANS, aos órgãos de defesa do consumidor ou ao Poder Judiciário para exigir o restabelecimento da rede ou a manutenção do atendimento no prestador original.

Para Thayan Fernando Ferreira, o respaldo legal é objetivo. “A Lei nº 9.656/98 impõe às operadoras o dever de garantir assistência adequada durante todo o contrato. Quando o descredenciamento viola esse dever, o Judiciário tem reconhecido o direito do consumidor à continuidade do atendimento e, em alguns casos, à indenização por danos morais. É porque a legislação brasileira prioriza a proteção do paciente, a transparência contratual e a continuidade do cuidado. Sempre que essas premissas são ignoradas, o descredenciamento deixa de ser um ato administrativo legítimo e passa a ser uma infração passível de contestação legal”, finaliza o advogado.